Professionnel de santé

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Fax

Information examen

Date de rendez-vous souhaitée (obligatoire)

Date (jj/mm/aaaa)

Identité du patient

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Sexe (obligatoire)

Homme

Femme

Date de naissance (obligatoire)(jj/mm/aaaa)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Téléphone 2

Synthèse des antécédents et indication de la demande (obligatoire)

Contacts

Vous pouvez contacter le secrétariat de Radiologie

par téléphone au 04 73 27 81 88

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Dernière mise à jour : 21 mars 2025